Shrnutí základních poznatků z průzkumu o psychoterapii v Česku provedené agenturou Kantar, červen 2022

Česká asociace pro psychoterapii (ČAP) je největší profesní asociací v ČR sdružující více než 1200 psychoterapeutů a psychoterapeutek kvalifikovaných dle evropských standardů.

Jedním z cílů ČAP je zvyšování dostupnosti psychoterapie napříč různými obory, ve kterých je užitečná (kromě zdravotnictví zejména živnostenské praxe, sociální služby, školství aj.). Ve spolupráci s výzkumnou agenturou Kantar provedla ČAP průzkum, který zmapoval pohled lidí v Česku na psychoterapii. Základní otázky průzkumu byly: kolik procent populace již psychoterapii využilo, co o ní vědí a co jim případně ve využívání psychoterapeutických služeb brání.

Výzkum proběhl v červnu 2022 na reprezentativním vzorku české populace 1501 lidí. Následující článek shrnuje několik důležitých zjištění a postřehů  ohledně péče o duševní zdraví.

Třetina populace někdy uvažovala o vyhledání psychoterapeutické pomoci, ale nakonec služby využilo pouze 6,6%, tzn. každý pátý zájemce*zájemkyně.

Z průzkumu dále vyplývá, že v případě psychické nepohody je vyhledání odborné pomoci nakloněno 69 % populace. Jako překážku na cestě k psychoterapii uváděli respondenti a respondentky plné kapacity, špatný přístup terapeutů*ek, nedostatečné množství psychoterapeutů*ek, nekompetentnost, cenu terapie (a s tím související fakt, že málo psychoterapeutů pracuje s pojišťovnami), dlouhé termíny pro objednání, a také blíže neurčené obavy.

Potenciální zájemci*kyně o psychoterapii naráží na systémové problémy. V České republice neexistuje transparentní legislativa, která by vymezovala psychoterapii jako samostatný obor. To vede k následujícím potížím:

• Psychoterapii poskytuje množství nekvalifikovaných lidí.
  

• Odborná péče je pro občany drahá a tedy nedostupná, neboť je vykonávána často v živnostenských praxích a bez úhrad pojišťoven.
  

• Neexistuje centrální registr kvalifikovaných profesionálů, které by bylo možné zapojit v případě krize.
  

ČAP prosazuje legislativní ukotvení psychoterapie jako samostatného oboru a apeluje na stanovení jasných pravidel pro její poskytování. Ustanovení profese povede ke kvalitnějším službám asníží pravděpodobnost, že se klienti*ky setkají s neprofesionálním jednáním. Existence zákona také umožní klientům*kám bránit se v případě, že se s profesními pochybeními setkají.

Na plné kapacity často klienti*ky naráží ve zdravotnictví, kde mohou využívat psychoterapii na pojišťovnu. Psychoterapeutické služby je možné vyhledávat také v soukromém sektoru, kde je sice dostupná kapacita a krátké čekací lhůty, avšak naráží zde na velkou finanční náročnost. V praxi se jako efektivní cesta ke zvyšování dostupnosti psychoterapeutických služeb ukazuje hybridní financování péče ve formě klientských úhrad a následných příspěvků od pojišťoven. Tuto možnost nabízí aktuálně pouze dvě zdravotní pojišťovny a péče je časově i finančně omezená. I přesto, že tento systém umožnil více než deseti tisícům pojištěnců čerpat psychoterapetické služby, stále není vhodný pro nízkopříjmové skupiny, které nemají na úhradu ani části sezení.

Pouze 19 % populace se cítí dostatečně informováno o možnostech odborné pomoci. Přitom víme, že odbornou pomoc v případě potřeby vyhledají spíše lidé, kteří jsou dobře informováni.

Respondenti si jsou nejčastěji jistí nebo téměř jistí o náplni práce psychologů*žek a psychiatrů*psychiatriček. Poměrně vysoké přesvědčení o vlastní informovanosti panuje i ohledně odbornosti psychoterapeutů*ek. Naopak největší nejistota panuje ohledně služeb v oblasti klinické psychologie a koučování. Překvapivě se také ukazuje nízká informovanost populace o možnostech využívání služeb krizových center. 

Z hlediska informovanosti také potenciální klienti*ky v praxi naráží na to, že neví, kde pomoc hledat - chybí adresáře a přehledy kvalifikovaných odborníků a zařízení v jednotlivých regionech.

ČAP proto doporučuje zapojení státní sféry, médií, pojišťoven a dalších subjektů ve zvyšování informovanosti o tom, jaké služby existují a jakými způsoby mohou pomoci. ČAP například provozuje největší adresář dostupné kvalifikované psychoterpeutické péče v ČR dostupný na adrese www.czap.cz/adresar. 

40 % populace by se při hledání odborné pomoci v oblasti duševního zdraví obrátilo na praktického lékaře.

Praktičtí lékaři*lékařky mohou do další péče odkazovat a doporučovat, nicméně ve společnosti přetrvává předpoklad, že lidé pro využívání služeb v oblasti duševního zdraví potřebují žádanku. Tak tomu už v současné době u většiny pracovišť není.

V první fázi lidé obykle vyhledají psychologa či psychiatra, protože u těchto profesí více rozumí náplni jejich práce. Návštěva psychiatra na prvním místě však často zbytečně zatěžuje zdravotnický systém. Většinu problémů lze v raných fázích řešit formou psychoterapie a předejít jejich chronifikaci a následnému vývoji duševního onemocnění, které již psychiatrickou péči vyžaduje. ČAP doporučuje začít s péčí u psychologického poradenství a psychoterapie a v případě potřeby vyhledat psychiatrickou pomoc až posléze.

Využívání psychoterapeutické péče a další odborné péče o duševní zdraví brání mnoho faktorů. Mezi ty patří:

• nedostatečná dostupnost péče (z důvodu financí, kapacit),

• legislativní neukotvenost psychoterapie,

• nedostatečná informovanost lidí o jednotlivých profesích a o tom, kde a jak hledat vhodnou pomoc,

• obavy spojené s vyhledáním pomoci

• a další.

Za ČAP navrhujeme:

• usilovat o kvalitnější a dostupnější péči skrze legislativní úpravu oboru psychoterapie,

• pokračovat ve spolupráci soukromého sektoru s pojišťovnami a rozšiřovat ji,

• spolupracovat s médii, státním a neziskovým sektorem v oblasti informování o dostupné péči a vyvracení mýtů, které se k ní vážou.

Připravila Klára Vožechová ve spolupráci s Dominikou Čechovou

Přelom roku tradičně vyzývá k bilancování roku uplynulého a k plánům a vizím na rok nadcházející.

Naše členka Sylvie Navarová nabízí praktické možnosti, jak tento proces pro sebe ztvárnit.

Plný text naleznete zde. 

Autor: Eric Kuelker 
Překlad do češtiny: Lenka Fořtová

září/říjen 2019

Po celá desetiletí byla psychoterapie odsouvána na samý okraj léčby duševního zdraví. Posadili nás na lavičku vedle sportovních nápojů Gatorade, kde si zatím rozvazujeme a zase zavazujeme tkaničky u bot. Sledujeme, jak pan Velký Farmaceutický ovládá dění na hřišti duševního zdraví.

Ovšem nebylo tomu tak vždy. V roce 1986 byla u lidí, kteří se léčili s depresí, dvakrát větší pravděpodobnost, že podstoupí terapeutickou léčbu, než že budou užívat prášky. Tehdy jsme byli léčbou první volby. Dnes je situace taková, že na jednoho člověka v terapii připadá čtyřikrát více lidí, kteří berou prášky na depresi. Z poměru dva ku jedné jsme se dostali na poměr jedna ku čtyřem. Což je osminásobná ztráta pro terapii. Jak jsme se z převládající metody léčby v oblasti duševního zdraví stali mnohem okrajovějším hráčem?

Důvod je nasnadě. Když byl v roce 1986 poprvé představen Prozac (a brzy poté trh zaplavily další přípravky typu SSRI a SNRI), byly vynaloženy miliardy dolarů, aby se prosadila povídačka o tom, že jsou tyto pilulky nezbytné, protože lidé s depresí trpí „chemickou nerovnováhou“, kterou mohou vyléčit pouze léky. Tato myšlenka nabrala v naší kultuře ohromnou sílu. Podle některých průzkumů z té doby se s ní setkalo 94 % populace, z nichž ji více než polovina přijala jako pravdivou. Farmaceutické společnosti vložily do tohoto příběhu tolik úsilí, protože teorie kauzality, tedy příčiny a následku, jsou nesmírně mocné: jakmile určíte příčinu problému, pak přirozeně vyplyne léčebný postup.

Například lékaři George Washingtona věřili v humorální model nemoci: nemoc byla způsobena nerovnováhou humorů neboli tekutin v těle (žluč, hlen, krev atd.). Když měl první prezident Spojených států infekci v krku, lékaři se řídili touto teorií a mysleli si, že řešením je odstranění přebytečné tekutiny pouštěním krve. Během 12 hodin mu odčerpali 40 procent krve, čímž ho zabili. O takový výsledek jim však nešlo. Jeho smrt je ale příkladem toho, že i když máme dobré úmysly a ze všech sil se snažíme, může přesto dojít k tragédii, jestliže nesprávně identifikujeme příčinu nemoci. 

Koncept „chemické nerovnováhy“ byl tak masivně financován proto, že lidem nabízel nejen příčinu, ale i řešení: spolknout pilulku a domnělou nerovnováhu opravit. Důsledkem pro terapii bylo, že lidé začali věřit, že mluvit s někým mozek nezmění – že změnu přinese pouze spolknutí pilulky.

Nicméně žádná teorie se nestává automaticky správnou jen proto, že je populární. Když se vědci pokoušejí měřit hladinu serotoninu v mozku lidí s depresí, ať už přes hladiny v krevní plazmě, při pitvě atd., nenacházejí o chemické nerovnováze žádné důkazy. Vůbec žádné. Lidé s depresí v těchto studiích nemají nižší hladinu serotoninu než lidé bez deprese. Tento závěr může být těžké přijmout, protože je přesvědčení o chemické nerovnováze v naší kultuře tolik rozšířené a protože je hlavní sdělovací prostředky neustále propagují. Jak však došli vědci Jeffrey Lacasse a Johnathan Leo v roce 2005 v časopise PLoS Med k závěru: „Neexistuje jediný recenzovaný článek, který by bylo možné přesně citovat a který by přímo podporoval tvrzení o nedostatku serotoninu u jakékoli duševní poruchy, zatímco existuje mnoho článků, které předkládají důkazy o opaku.“

Když se na to poukáže, lidé obvykle argumentují tím, že pilulky u některých lidí depresi zmírňují. To je pravda: některým lidem pomáhají. Ale lidem pomáhá i placebo. Faktem je, že Irving Kirsch z Harvardovy univerzity došel k závěru, že rozdíl mezi aktivní pilulkou a placebem je 1,8 bodu na 53bodové stupnici, což je rozdíl tak nepatrný, že se považuje za klinicky nevýznamný. 

Další obrannou linií je tvrzení, že psychoaktivní pilulky skutečně ovlivňují serotonin v mozku, a protože některým lidem pomáhají, musí být deprese způsobena chemickou nerovnováhou. Ovšem lidem s depresí pomáhá i pohyb: je rozhodně účinný jako prášky, nebo dokonce výrazně účinnější. Silnějším argumentem by tedy bylo, že deprese je spíše než chemickou nerovnováhou způsobena pohybovou nerovnováhou. Nicméně máme-li vyvrátit ten příběh, který nám farmaceutický průmysl vštípil, musíme nabídnout silnější a přesvědčivější rámec pro pochopení příčin duševních onemocnění, a tím i nejúčinnější řešení.

Počátky odlišného chápání

V době, kdy Prozac debutoval na trhu jako lesklá, diamanty posetá celebrita, která přistála na hřišti ve vrtulníku, se současně dělo něco nenápadného, ale stejně hlubokého. Začalo to tím, že frustrovaný lékař v kalifornském San Diegu položil pacientovi neobvyklou otázku. Psal se rok 1985 a Vincent Felitti vedl obezitologickou kliniku. Přestože většina jeho pacientů opravdu zhubla, přičemž někteří shodili i padesát a více kilogramů, zjišťoval, že polovina z nich program náhle ukončí. Přemýšlel nad tou záhadou, proč lidé prostě zmizí, když se jim daří hubnout tak dobře. Odpověď našel, když vedl s jednou ženou rozhovor zaměřený na pochopení její anamnézy. Ptal se jí, kolik vážila při narození, v první třídě a při maturitě. Když se jí však zeptal: „Kolik jste vážila, když jste měla první sexuální styk?“, vyhrkla: „Osmnáct kilo.“

Zmateně otázku zopakoval, a ona se rozplakala. „Osmnáct kilo. Když mě otec znásilnil, byly mi čtyři roky,“ řekla.

To ho ohromilo. Stejně jako tolik z nás, i jeho učili, že incest je velmi vzácný jev. Byl přesvědčený, že za 23 let své praxe se setkal pouze s jedním dalším případem. Přesto se svými kolegy začal na klinice provádět rozhovory s dalšími lidmi, kteří vážili 135 a 180 kilogramů, a zjistil, že většina z nich byla sexuálně zneužita. V té době to bylo šokující zjištění.

Proto se spojil s Robertem Andou z Center pro kontrolu a prevenci nemocí a vymyslel průzkum, který byl zadán více než sedmnácti tisícům členů programu zdravotního pojištění HMO společnosti Kaiser Permanente a který se týkal deseti typů traumat z dětství, včetně různých typů zneužívání a zanedbávání, a dále pěti typů rodičovských dysfunkcí. Na začátku lékaři od průzkumu nic moc nečekali. Vždyť tři čtvrtiny jejich respondentů vystudovaly vysokou školu, měly dobrou práci, přístup k dobré zdravotní péči a žily v jednom z nejbohatších měst ve Spojených státech. Ale když se jim výsledky vrátily zpět, byl Anda tak šokovaný, že se rozplakal. Skupina respondentů v sobě skrývala mnohem více bolesti, než si dokázal představit. Dvě třetiny z nich zažily nějakou formu zneužívání nebo rodičovské dysfunkce a většina z nich prošla vícečetnými traumaty. Řada respondentů s otci alkoholiky zažila nejen citové zneužívání, ale byla také svědkem toho, jak jejich otec fyzicky napadal jejich matku.

Během následného patnáctiletého sledování nashromáždil výzkumný tým tolik údajů, že publikoval ve významných lékařských časopisech více než šedesát studií. Jedna ze studií se zabývala souvislostí mezi traumatem z dětství a depresí v dospělosti. U osob, které měly to štěstí, že vyrůstaly v emočně zdravé rodině, byla 18 % pravděpodobnost, že se u nich ve středním věku objeví deprese. Pouze jeden nepříznivý zážitek z dětství však riziko navýšil o 50 %. Dva nepříznivé zážitky z dětství zvyšovaly riziko o 84 %. U osob, které prožily pět a více nepříznivých zážitků z dětství, bylo riziko vzniku deprese o 340 % vyšší než u osob, které vyrůstaly v emočně zdravém prostředí.

Těsně za případy hluboké deprese pak následují pokusy o sebevraždu. Lidé, kteří v dětství nezažili žádné trauma, měli v dospělosti jednoprocentní šanci, že se pokusí o sebevraždu, ale s každým prožitým traumatem v dětství se toto procento zvyšovalo. U lidí, kteří prožili sedm a více traumat, byla 36krát větší pravděpodobnost, že se pokusí o sebevraždu, než u těch, kdo žádné trauma neprožili. Z údajů nakonec vyplynulo, že dvě třetiny všech pokusů o sebevraždu souvisí s traumatem v dětství.

Charakteristickým znakem vědy je samozřejmě schopnost výsledky nezávisle replikovat, tedy jich znovu dosáhnout skrze opakování experimentu či jeho fáze. V roce 2014 oslovili kanadští výzkumníci ještě větší vzorek lidí a ptali se na tři typy traumatu: fyzické zneužívání, sexuální zneužívání a domácí násilí. Zjistili, že u lidí, kteří zažívali v dětství všechny tři typy traumatu, byla 26krát větší pravděpodobnost, že se pokusí o sebevraždu, než u těch, kdo neutrpěli žádné. Což je téměř identická kopie výsledků studií Felittiho a Andy. Kanadská studie však šla ještě dál a hodnotila téměř všechny hlavní duševní poruchy, a to jak na základě dotazníků vyplňovaných respondenty, tak na základě strukturovaných rozhovorů. Souhrn napříč všemi poruchami ukázal, že riziko vzniku duševní poruchy je u osob, které zažily jeden typ traumatu, dvaapůlkrát vyšší, u osob vystaveným dvěma typům traumatu je čtyřikrát vyšší, a u těch, kdo zažili všechny tři typy traumatu, je osmkrát vyšší.

Tento vzorec platí i pro bipolární poruchu, která se obecně považuje za onemocnění způsobené chemickou nerovnováhou, což vyžaduje léčbu ve formě lithia nebo jiných tablet. Tyto pilulky mohou být jistě užitečné při zvládání příznaků. Výzkumy však ukazují, že bipolární porucha není v zásadě způsobena chemickou nerovnováhou, ale významnou emoční dysregulací, která je důsledkem traumatu z dětství. Totéž platí pro schizofrenii. A vskutku, rozsáhlá metaanalýza publikovaná Filippo Varesem a dalšími v časopise Schizophrenia Bulletin zjistila, že u lidí s traumatem z dětství existuje třikrát větší pravděpodobnost, že se u nich vyvine schizofrenie, než u těch, kdo žádné trauma nezažili. Velké studie v USA a Velké Británii zjistily, že pět traumat zvyšuje riziko výskytu příznaků schizofrenie 53krát až 160krát.

Tato čísla jsou tak ohromující, že stojí za to si poodstoupit, abychom dokázali domyslet, co vlastně znamenají. Ukazují, že schizofrenie není v podstatě onemocněním mozku ani není způsobena chemickou nerovnováhou. To, co nazýváme schizofrenií, jsou ve většině případů spíše lidé s mnohočetnými traumaty, kteří mají značné potíže s regulací emocí, uspořádáním myšlenek a spojením s realitou.

Někteří kliničtí odborníci budou na tomto místě důrazně protestovat. Budou poukazovat na to, že lidé, kteří mluví o tom, jak slyší hlasy, mají problémy se strukturou a fungováním mozku. Budou mluvit o poškození hipokampu v mozku, o mozkové atrofii a o dalších strukturálních problémech. Budou tvrdit, že osa HPA je v mozku hyperaktivní a že v určitých systémech neurotransmiterů se vyskytují abnormality. To všechno je pravda. Jak však upozornil John Read z University of East London, jedná se o stejné změny, které se objevují v mozku u dětí, jež zažily trauma.

Závěr je jasný: psychická zranění jsou největší příčinou většiny psychických problémů. Je pravda, že někteří lidé vyrostou ve zdravé rodině, a přesto se u nich bipolární porucha nebo schizofrenie vyvine, což znamená, že do hry mohou vstupovat také genetické a biologické faktory. Hormonální změny mohou spustit poporodní depresi, a určitou roli zde může hrát i výživa. Ovšem největším faktorem přispívajícím k tomu, že lidé slyší hlasy, mají potíže s organizací myšlenek nebo zažívají divoké výkyvy nálad a mají další problémy, je to, že v minulosti utrpěli mnohočetná emoční zranění.

Zraněná psychika, zraněné tělo

Psychická zranění mají překvapivý dopad také na fyzické zdraví. Jen si představte, jaké to je, vyrůstat s rodičem, který po vás může kdykoli vystartovat. Děti v této situaci často fungují v režimu „boj, útěk nebo strnutí“. Do těch jejich malých cév se pumpuje kortizol a adrenalin několikrát týdně, někdy i několik hodin v kuse. Vzhledem k tomu, jak často se u nich aktivuje amygdala, snadno se u nich spustí stav ostražitosti, a trvá jim mnohem déle, než se uklidní. Sympatický nervový systém vystřeluje stále dokola a pořád a znovu. Tělo opakovaně zaplavuje strach, hněv, pocit hanby, pocity viny a smutek. V důsledku toho se plně nevyvíjejí oblasti mozku zodpovědné za plánování a emoční kontrolu. Myelin, což je izolace mozkových buněk, se nevytváří tak, jak má. Mění se dokonce i DNA: čím častější a intenzivnější trauma člověk prožívá, tím více metylových skupin se naváže na jeho DNA, což může vypnout některé geny. Opakované trauma formuje biologii člověka na hluboké úrovni.

Dospívající, u kterých se nervový systém často přepíná do výstražného režimu, se pro útěchu od zažívané bolesti a strachu často uchylují k návykovým látkám. Pokud má člověk z dětství čtyři a více traumat, je oproti člověku bez traumat více než dvakrát náchylnější ke kouření, pětkrát náchylnější k užívání nelegálních drog, téměř sedmapůlkrát náchylnější ke zneužívání alkoholu a desetkrát náchylnější k injekčnímu užívání návykových látek. Je u něj o 30 % pravděpodobnější, že má sedavé zaměstnání, a o 60 % větší pravděpodobnost, že je silně obézní. To jsou obrovská čísla.

Užívání cigaret, návykových látek, alkoholu a jídla ke zvládnutí negativních emocí má samozřejmě v průběhu let drastické dopady na lidské zdraví. Tyto závislosti mají za následek srdeční choroby, rakovinu, chronická onemocnění dolních cest dýchacích, mrtvici, diabetes, onemocnění ledvin a sebevraždy. Pokud to zní děsivě, tak to taky děsivé je. Ve Spojených státech se jedná o sedm z deseti nejčastějších příčin úmrtí. A každá z nich se mnohem častěji vyskytuje u lidí s větším počtem traumat z dětství.

V jedné studii, která se zabývala vlivem traumatu z dětství na srdeční choroby, vědci kontrolovali všechny fyzické proměnné, jako je kouření, nadváha a sedavé zaměstnání, cukrovka a vysoký krevní tlak. Po zohlednění těchto faktorů a demografických proměnných zjistili, že u lidí s četnými traumaty z dětství existuje více než trojnásobné riziko výskytu srdečního onemocnění než u lidí, kteří vyrůstali v emočně zdravé rodině. Podobně je tomu i v případě chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), která je ve Spojených státech třetí nejčastější příčinou úmrtí. U lidí se čtyřmi a více traumaty byla o 350 % vyšší pravděpodobnost, že budou trpět CHOPN, než u těch, kdo v dětství žádné trauma nezažili. O 570 % častěji prodělali takto traumatizovaní lidé mrtvici a třikrát častěji trpěli cukrovkou.

Je pravda, že někdo vyrůstá ve zdravé rodině, a přesto u něho propukne srdeční choroba, CHOPN a další. Jistě, existují genetické faktory, ale ty jsou nakonec méně důležité než role psychických zranění. V nedávném vydání Harvard Heart Letter bylo popsáno skóre rizika vzniku srdečních onemocnění v rozdělení na padesát sedm genetických variant. Lidé s nejvyšší úrovní genetického rizika měli o 60 % vyšší riziko vzniku ischemické choroby srdeční. Nesmíme však opomenout, že u lidí s vícečetnými traumaty bylo třikrát vyšší riziko výskytu srdečních onemocnění, a to i po ověření devíti různých rizikových faktorů. To samé platí u rakoviny. Národní onkologický ústav (National Cancer Institute) uvádí, že dědičné genetické mutace hrají významnou roli přibližně u pěti až deseti procent všech případů rakoviny. Vícečetná traumata však zvyšují riziko kouření o 220 % a riziko vzniku rakoviny o 238 %. Dopady psychických zranění a nezdravých způsobů jejich zvládání působení genů zcela „převálcují“.

Co můžeme dělat pro vzkříšení terapie

Jak tedy po předložení všech těchto vědeckých údajů postupovat dál? Jak naložíme s poznatkem, že psychická zranění mají na psychické i fyzické zdraví takové dopady? Jsme prostě odsouzeni nést následky, protože spolknout pilulku a vyléčit psychická zranění jednoduše neumíme? Jistěže ne – a právě zde může psychoterapie znovu získat primát v péči o duševní zdraví, který si zaslouží.

Terapie se totiž vyznačuje tím, že je to nejlepší způsob, jak léčit psychická zranění. Je jedinečná svou schopností odhalit a neutralizovat pocity hanby, které si v sobě nese člověk, jenž byl v dětství sexuálně zneužívaný, nebo vytvořit zdravé sebepojetí u osoby, která zažila psychické násilí ze strany partnera. Jistě, prášky mohou v některých případech pomoci, ale model chápání duševních onemocnění jako důsledku psychických zranění – na rozdíl od příběhu o „chemické nerovnováze“ – znamená, že prášky již nejsou primární. Jsou spíše doplňkem, částečným pomocníkem při důležitější práci – léčení psychických zranění, která depresi nebo úzkost způsobila.

A vyléčení skrze terapii jde hlouběji a přetrvává déle, než jsme si dříve mysleli. Když Julia Morath a další němečtí psychologové zkoumali uprchlíky s posttraumatickou stresovou poruchou, zjistili, že počet zlomů v jejich DNA odpovídá počtu zlomů u lidí, kteří byli vystaveni výbuchu atomové bomby. Takto silně totiž trauma ovlivňuje každou buňku v těle. Po terapii však nejenže u nich zmizely příznaky posttraumatické stresové poruchy, ale jejich DNA byla stejně zdravá jako u lidí, kteří nikdy trauma neprodělali. Uzdravení bylo úplné. Tento účinek však platil pouze u těch, kdo podstoupili psychoterapii. Přestože více než polovina osob v pořadníkové kontrolní skupině užívala psychotropní léky, neměly tyto léky žádný vliv ani na posttraumatickou stresovou poruchu, ani na zhojení zlomů v DNA.

Raná studie Stevena Evanse a Marka Hollona se zabývala lidmi, kteří se léčili s depresí buď terapií, nebo pomocí pilulek, a sledovala je dva roky po ukončení léčby. Z těch, kteří podstoupili terapii, došlo u 30 % k relapsu zpět do deprese, avšak z těch, kteří podstoupili léčbu pilulkami, k němu došlo u 80 %. Tato studie nebyla žádnou loterií: metaanalýza se zaměřovala na zkoumání osob, které se léčí depresí buď terapií, nebo farmaky. Po ukončení veškeré léčby je u osob, které podstoupily terapii, oproti těm, které se léčily medikamentózně, o 260 % vyšší pravděpodobnost, že budou při následné kontrole v pořádku. Podobné výsledky byly zjištěny při léčbě panické poruchy a nespavosti. U lidí, kteří podstoupí terapii, dochází k uzdravení s mnohem delší účinností než u těch, kdo terapii nepodstoupí.

Když tyto nitky spojíme dohromady, vznikne nový obraz. Viděli jsme, že psychická zranění jsou tou největší příčinou psychických i fyzických zdravotních problémů. Víme už, že terapie je přístup, který je pro uzdravování citových zranění nejvhodnější – a že hojení může jít až do hloubky na úroveň DNA a jeho působení má mnohem delší účinky než prášky. Nenaznačuje to, že psychoterapeuti jsou v našem průmyslovém světě těmi nejdůležitějšími léčiteli? Kdo jiný dokáže skutečně řešit emoční bolest, která se projevuje zneužíváním návykových látek, sebevražednými myšlenkami nebo mnoha dalšími vzorci, jež člověka ženou předčasně do hrobu?

Pro někoho to může být šokující, vzhledem k tomu, že jsme za své služby často tak špatně placení a máme tak nízký status v porovnání s ostatními poskytovateli zdravotní péče. Náš obor se však až dosud nikdy nedokázal postavit příběhu prosazovanému farmaceutickými společnostmi. Jejich hlas dominuje na poli duševního zdraví již desítky let. Mají miliardy dolarů na reklamu, a lobbistů mají více, než kolik má členů Kongres. Vlastní mrakodrapy, soukromá letadla a superpočítače.

My však máme něco jiného. Čísla a věda jsou na naší straně, a ve Spojených státech provozuje praxi více než 850 000 terapeutů. Co kdyby každý z nás uspořádal besedu v místní škole, komunitním centru nebo knihovně? Co kdybychom veřejnost seznamovali s výzkumem, o kterém nikdy neslyšela, s vědeckými poznatky, které vysvětlují, proč se člověk někdy cítí tak smutně nebo proč zneužívá návykové látky a poškozuje své tělo? Co kdybychom jim ukázali, že terapie je ta nejlepší cesta, jak dojít k uzdravení? Co kdyby o tom každý z nás napsal dvakrát týdně na sociální sítě?

Také můžeme o obrovské roli psychických zranění u psychických i fyzických zdravotních problémů informovat ostatní odborníky v komunitě. Když jsem tyto údaje poprvé sdělil jednomu praktickému lékaři, udiveně na mě zíral. „Chceš tím říct, že chemická nerovnováha neexistuje?“ vykřikl. Když jsem řekl, že je tomu opravdu tak, popadl mě za loket a táhl mě chodbou do jídelny, kde jedli další čtyři lékaři. Rozrazil dveře a prohlásil: „Musíte si poslechnout, co tenhle chlapík říká.“

Veřejnost je stejně dychtivá slyšet pravdu. Když jsem materiál z tohoto článku poprvé prezentoval v komunitní knihovně, získal jsem 15 000 kliknutí na své webové stránky, vyšly tři novinové články na toto téma, natočili o tom televizní reportáž pro největší zpravodajský pořad v provincii, a ještě vyšla kniha, která se tomuto tématu věnuje. Místnost, kde jsem přednášel, byla tak plná, že jsme museli odmítnout desítky lidí, i když jsme tam nacpali tolik židlí, kolik jsme jen mohli. Lidé se ptali: „Proč jsme o tom neslyšeli už dřív?“, „Kdy se od vás dozvíme další věci?“ a „A lékaři už to vědí?“ Nikdy neslyšeli celý příběh o tom, jak jsou psychická zranění propojená s téměř každým duševním onemocněním. A protože toužili po hlubokém uzdravení, ne jen po chvilkovém utlumení bolesti, zavolali do ordinace, aby se objednali na terapii.

Pokud pracujete na úřadě nebo organizaci, můžete tyto vědecké výsledky využít k obhajobě většího financování vaší organizace a přesvědčivě těmito daty zdůvodnit, že terapie by měla být ve zdravotnictví na prvním a ústředním místě a že by vedla k obrovským úsporám v oblasti intenzivní léčby duševních nebo fyzických zdravotních problémů. A protože vyléčení je dlouhodobé, je mnohem méně pravděpodobné, že lidé budou muset být znovu hospitalizováni v rámci nákladné pobytové léčby.

Podpora pro tento typ práce závisí na tom, zda jste součástí nějaké skupiny. Jediného člověka, který se ozve, je snadné odmítnout. Dva lidé už jsou o něco hlasitější. A když se ozve celý obor, je pravděpodobné, že dojde ke změně.

Místo toho, abychom se dohadovali kvůli profesním neshodám, musíme se ozývat jako širší terapeutická komunita. Musíme vstoupit na území zdravotní péče, odsunout stranou mýtus o chemické nerovnováze, který šíří farmaceutické společnosti za účelem vlastního zisku, a dokázat, že jsme léčiteli, kteří dokážou úplně nejlépe lidi uzdravovat tím, že jim pomáhají, aby se jejich tělo a mysl scelovaly skrze léčení emočních zranění. Teprve pak dokážeme vstoupit zpět na scénu, nikoli však pro svůj prospěch, ale proto, abychom zvyšovali úroveň zdraví a psychické pohody celé naší společnosti.

***

Odkazy

Všechny odkazy naleznete na www.Primacyoftherapy.com/References.

***

Eric Kuelker, PhD, R.Psych, je praktikující klinický psycholog. Je jediným psychologem v Kanadě, který zveřejňuje souhrnné údaje o pokroku svých klientů v terapii. Jeho práce se objevila v pořadu TEDx Talks, televizních pořadech, knihách a novinách. Kontakt: www.primacyoftherapy.com

Publikace vznikla po výstupech z mezinárodního EU projektu, jedná se ojedinělý text reflektující globální trendy a přístupy. Materiál je hlavně využitelný pro psychoterapeuty, lékaře, pro vzdělávací potřeby...

Elektronická volně šiřitelná publikace je ke stažení zde:

https://www.nudz.cz/.../rozvoj-dusevni-pohody-u...

NÚDZ k publikaci také připravil dva běhy pilotního tréninku. Informace najdete i na našem webu, pro přihlášení případně informace kontaktujte prosím přímo pořadatele:

https://czap.cz/event-4437073

Připravila: členka ČAP Kateřina Tóthová, www.katerinatothova.cz

Mnoho psychoterapeutů na své vlastní profesní cestě postupem času přirozeně integruje prvky, myšlenky či techniky z jiných terapeutických škol. Historicky pak myšlenkové propojování směrů a kombinování technik odráží zájem terapeutů a výzkumníků o efektivitu a společná témata terapie. Byť terapeuti rozdílně smýšlejí o případu klienta, tak integrativně smýšlející terapeuti vnímají společné rysy a intervence terapeutů napříč všemi směry.

Pro lepší porozumění konkrétním přístupům zmíněným níže je potřeba v začátku rozlišit mezi pojmem eklekticismus a integrace. Ty mohou mít odlišné výklady a obsahy. V teoretické literatuře se vymezují na samostatné kategorie, v praxi se však spíše plynule propojují a doplňují. 

Eklekticismus se zaměřuje především na využití konkrétních psychoterapeutických technik, metod užitečných pro daného klienta a to napříč různými výchozími teoriemi. Nemá snahu sjednocovat různé teoretické přístupy. 

Integrací se v terapii rozumí: 

1) přístup postavený na propojení dvou a více teoretických směrů, kdy jejich spojení přinese více benefitů pro klienta než jednotlivé přístupy zvlášť (např. kognitivně-analytická terapie, na všímavosti založená kognitivní terapie, psychodynamicko-behaviorální terapie Paula Wachtela)

2) vytvoření nového, svébytného metateoretického modelu (např. transteoretický přístup)

3) přístup založený na společných účinných faktorech v terapii, silně zaměřený na vztah

Mezi společné účinné faktory v psychoterapii patří především terapeutická aliance a terapeutický vztah, empatie, schopnost terapeuta probudit naději u klienta, shoda na cílech a postupech, očekávání klienta a další.

Na vztah zaměřená integrativní psychoterapie se odkazuje na silnou provázanost všech aspektů lidského bytí a fungování – kognice, emoce, chování, fyziologie, spiritualita. Zakládá se na přesvědčení, že tak jako vztahy mají vliv na vývoj všech zmíněných aspektů, tak je zároveň terapeutický vztah tím prostředkem, díky němuž se mohou měnit a ozdravovat. 

Klienta vnímá tento přístup jako hybatele změny a považuje za zásadní terapeutovu plnou přítomnost ve vztahu s klientem. Klade důraz na spoluvytváření vztahu - vnímání účastníků jako spolutvůrců, jež se navzájem ovlivňují. Terapeut si vědomě všímá kontextu, ve kterém terapeutický vztah probíhá. Sociální, politické, historické, duchovní okolnosti ovlivňují povahu a kvalitu vztahů. Pozornost se věnuje hlavně bezprostřednímu terapeutickému setkání a procesu. (Ken Evans, 2011)

O integrativní terapii se také mluví jako o “šité na míru” (tailored). Vyžaduje flexibilitu terapeuta v různých rovinách terapie. S ohledem na potřeby konkrétního klienta volí a užívá terapeut různých technik a strategií, “šije na míru” terapeutický vztah, znovu a znovu přezkoumává svou klinickou formulaci daného případu. Terapeut tzv. konceptualizuje klinický případ - integruje hypotézy, dovednosti i techniky z pohledu různých teoretických perspektiv – vytváří plán terapie ve vztahu ke specifickým potřebám daného klienta. Terapeutické techniky a strategie se pak uplatňují, s ohledem na užitečnost pro klienta a tvořivost terapeuta, během specifického vztahového kontextu a přirozeně tak podporují terapeutický proces. 

Snahy o technický eklekticismus, syntézu a integraci u nás zaznamenáváme přibližně od šedesátých let dvacátého století. Ferdinand Knobloch a Jiřina Knoblochová pojmenovali svůj přístup “integrovaná psychoterapie”. Propojují prvky psychoanalýzy s behaviorálními směry a používají kombinaci verbálních a neverbálních technik např. “skupinové schéma” každého klienta, řízená abreakce, muzikoterapie, psychodrama, psychogymnastika. (Kratochvíl, 2006) V současné době se rozvoji a vzdělávání v integrované terapii manželů Knoblochových věnuje Psychoterapeutický institut (PSIN) a Mezinárodní středisko pro integrovanou psychoterapii a zdravý životní styl (INCIP).

Počátkem 90. let minulého století pak vznikl Institut pro integrativní psychoterapii a psychologické poradenství (IPIAPP). Mezi hlavní představitele patřili např. Stanislav Kratochvíl, Svatopluk Morávek, Ivo Plaňava či Karel Balcar. 

V současné době lze v České republice absolvovat komplexní certifikovaný psychoterapeutický výcvik zaměřený na integraci v rámci těchto institutů:

-   Integrovaná psychoterapie, Knobloch, Knoblochová (www.psin.cz) – vychází z teoretických konceptů položených manželi Knoblochovými a klade důraz na sebezkušenostní práci frekventantů,

- Sebezkušenostní výcvik v integrativní psychoterapii pořádaný Skálovým institutem (http://www.skaluvinstitut.cz/sebezkusenostni_vycvik) – klade důraz na sebezkušenost a dovednosti nacvičované (nejen) ve skupinové psychoterapii a získání teoretických znalostí v různých přístupech integrativní terapie.

- Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii s fokusem na práci s emocemi (https://slideplayer.cz/slide/12663564/) – eklekticko-integrativní přístup s dynamicko-interpersonálními kořeny (vychází ze společných účinných faktorů) a obohacuje o přístupy kognitivně-behaviorální i na emoce zaměřené terapie.

-  Výcvik integrace v psychoterapii (www.psychoterapie-integrace.cz) – klade důraz na vztahové společné účinné faktory, podporuje frekventaty ve vytváření vlastního terapeutického přístupu (integraci teoretických znalostí a praktických dovedností založených na systematické sebezkušenosti a konceptualizaci případu), výcvik “šitý na míru” frekventatovi.

Najdeme u nás také mnohé další modality a výcviky ve skupinové, rodinné či dětské psychoterapii, které se hlásí převážně k asimilativnímu integrativnímu přístupu v psychoterapii (tedy vychází z určité hlavní teoretické orientace a asimilují do svého přístupu další techniky a postupy) - např. integrativní Gestalt (pořádá INSTEP), integrativní terapie zaměřená na tělo (pořádá ČAPZT). Mezi integrující přístupy zaměřené na práci s rodinou patří Hana Vyhnálková a Zdeněk Rieger (metafora Ostrova rodiny), Vladislav Chvála a Ludmila Trapková (Institut rodinné terapie a psychosomatické medicíny – LIRTAPS) či Institut Petra Boše pořádající Výcvik v integrativní rodinné terapii. 

Evans, K. (2011). Úvod do integrativní psychoterapie. Praha, Triton. 

Kratochvíl, S. (2006). Základy psychoterapie. Praha, Portál.

V centru pozornosti je člověk jako jedinečná lidská bytost se svým jedinečným prožíváním a životní zkušeností, s postulovaným vnitřním potenciálem osobního růstu a rozvoje a schopností svobodné volby a zodpovědnosti za své činy.

Psychoterapeut nevystupuje jako „opravář“ expert na, pacientovu poruchu (diagnózu) a metodu jejího odstranění, ale jako podporující partner, provázející klienta procesem jeho úzdravy a osobnostního růstu. Hlavním terapeutickým činitelem je kvalita vztahu mezi psychoterapeutem a jeho klientem. Sdílený zážitek z autentického setkání přináší korektivní zkušenost, díky níž dochází k pozitivní změně sebepojetí a rozpuštění zábran. Cílem pak je přiblížit se ideálu optimálního duševního zdraví, stát se plně fungující osobou, která uskutečňuje svůj potenciál a je v emočním souladu sama se sebou. 

Humanistická psychoterapie se formuje v polovině 20. století jako reakce na psychoanalytický redukcionismus na pudy na jedné a behaviorální redukcionismus na podmiňování na druhé straně. Vychází z humanistické psychologie, filosoficky pramení z fenomenologie a existencialismu.

Různé psychologické systémy třídí různé psychoterapeutické školy rozdílně, ale nejčastěji se k humanistické psychoterapii řadí tyto přístupy: 

Tvarový přístup (Gestalt) založený Frederikem Pearlsem Vychází z celostního pojetí pole a je pojmenovaný podle tvarové německé psychologie zaměřené na celek. Terapie je expresivní, zaměřená na přítomnost a na vyjadřování a prožívání emocí - co se děje teď, co teď prožíváte, co si uvědomujete teď. Důležitý je autentický vztah k sobě a k druhým. Schopnost nést odpovědnost za vlastní myšlenky, pocity a činy a přijímat vnitřní rozpory a protiklady, důležité pro tzv. „úplný tvar života“. 

Personcentrický (PCA) přístup (v češtině též na „osobu zaměřený“ nebo „zaměřený na klienta“ založený a rozvíjený Carlem R. Rogersem, považuje za hlavní psychoterapeutický nástroj vztah mezi terapeutem a klientem při naplnění určitých nezbytných podmínek na straně terapeuta (empatické porozumění klientovi, bezpodmínečně pozitivní náhled na klienta a nezkreslené sebeuvědomění terapeuta ve vztahu a jeho autentický projev). Rogersovi pokračovatelé (Dave Mearns) hovoří o setkání ve vztahové hloubce. Na PCA navazují novější přístupy Experienciální, zaměřené na vyjadřování a uvědomování zejména emočních prožitků a na emoce zaměřený přístup (EFT) rozvíjený Lesliem Greenbergem, který kombinuje principy PCA s technikami Gestalt terapie. Z PCA vychází i Preterapie (Garry Prouty) zaměřená na navázání kontaktu s bezkontaktním pacientem, a Focusing (Gene Gendlin) zaměřený na uvědomování tělesných prožitků. 

Existenciální přístupy se zaměřují na nalezení smyslu života, „naplnění vlastního bytí“ a překonání existenciální úzkosti ze smrti a osamění. Patří k nim Logoterapie (zakladatel Viktor Frankl), která hledá východisko z existenciální frustrace, nenaplnění touhy po smyslu. Daseinsanalýza vychází ze spekulativního způsobu myšlení klasické německé filosofie, je založena na faktu „bytí-ve-světě“ člověka, z němčiny „In-der-Welt-Sein“ a pokouší se o analýzu jedincova prožívání. Zakladatelé jsou Ludwig Binswager a Medard Boss. V USA Rolo May užívá pojmu Existenciální analýza a zaměřuje se více na schopnost adaptace.

Jednotlivé školy řadící se k humanistické psychoterapii nemají společnou teorii, ale spojuje je zaměření na pochopení individuálního prožívání v přítomnosti, orientace na hodnoty a záměr pomoci klientům v duchovním růstu a dosažení vlastního potenciálu, sebeakceptace, případně sebetranscendence. 

Psychoanalýza, psychoanalytická psychoterapie, dynamická či psychodynamiká psychoterapie, analytická či jungiánská psychoterapie

Připravil Kamil Vondrouš

Hlubinná psychoterapie je jedním z původních psychoterapeutických směrů a společně s psychoanalýzou patří mezi směry tradiční, na jejichž základě, odkazu a paradigmatu se postupem času vyvíjely směry další. Tyto novější terapeutické přístupy akcentují hlubinná východiska někdy více, někdy méně či zcela vůbec.

V současné době termín hlubinná psychoterapie popisuje řadu přístupů, které uznávají existenci nevědomí. Řadíme sem psychoanalýzu, psychoanalytickou psychoterapii, dynamickou či psychodynamickou psychoterapii, analytickou neboli jungiánskou psychoterapii.

Základním předpokladem hlubinné psychoterapie je uznání faktu, že psychický život a psychické obsahy, lidské motivace, reakce a v konečném důsledku i vztahy všech lidí nejsou ovlivňovány pouze vědomou částí osobnosti, nýbrž také oblastmi psychického ústrojí částečně či zcela nevědomými. Tyto pochody – tedy schopnost cítit, vnímat, rozhodovat se, pracovat, milovat či volně přemýšlet jsou ovlivňovány nevědomou částí osobnosti.

Historie a teorie hlubinné psychoterapie

Termín „hlubinná psychoterapie“ byl poprvé použit na konci 19. století švýcarským psychiatrem Eugenem Bleulerem. Pionýry ve využívání tohoto termínu se vzápětí stali Karl Gustav Jung, Pierre Janet a Otto Rank, kteří jej volně používali pro popis terapeutických a výzkumných přístupů pokoušejících se o zkoumání hlubin nevědomé mysli. Tyto přístupy kombinují prvky psychoanalýzy, jungiánské analytické psychologie a transpersonální psychoterapie.

Hlubinná psychoterapie zahrnuje řadu psychoterapeutických modelů, které lze rozdělit na tři základní psychoterapeutické přístupy: Psychoanalýzu založenou na myšlenkách S. Freuda, individuální psychologii A. Adlera a analytickou psychologii C. G. Junga.

Základní hypotézou je, že psychické procesy jsou částečně vědomé a částečně nevědomé procesy, které uchovávají zážitky, zkušenosti a pocity, jež byly potlačeny, ale jako samostatné entity přežívají v nevědomé paměti a těle a nadále ovlivňují psychický život, vztahy a rozhodování jedince. Terapeutická práce spočívá v postupném odkrývání nevědomého psychického materiálu a přenášením doposud nevědomého ve vědomé. Slovy klasika bychom velmi zjednodušeně mohli říci: „Kde bylo Id, nechť je Ego“.

Hlubinné směry sdílí přesvědčení, že nejsvobodnější osobní, potažmo sociální rozhodnutí a změny je možné činit, jen pokud si je jedinec co možná nejvíce vědom vlastní historie, původních a současných vnitřních motivací, fantazií, přání a konfliktů a jejich dopadů na strukturu osobnosti, které se přirozeně a neodbytně promítají v přítomném prožívání a životě jako celku. Zahrnutí a inkorporace nevědomých psychických komponent do léčby je důležitým faktorem emočního sebeobjevování, uvědomění a osobního růstu.

Důležitou komponentou hlubinné psychoterapie je čas. Základní vlastní charakteristikou času je skutečnost, že se nedá urychlit, třebaže bychom si to přáli, a to o to více době, která je založena na rychlosti a netrpělivosti. Hlubinná psychoterapie je dlouhodobějším terapeutickým procesem, který je také procesem zevrubným, jdoucím ke kořenům potíží, ne pouze ke zjevným a prožívaným symptomům. V hlubinných směrech je čas vnímán jako proměnná úzce spojená s léčbou, úzdravou a trvalostí změn. Nemusí to tak být vždy, ale opakované zkušenosti ukazují, že pomalejší změny jsou taktéž změnami trvalejšími.

Důležitost času se také projevuje na straně hlubinného psychoterapeuta. Psychoterapeut musí často čekat, nic jiného mu/jí nezbývá. Čekat na chvíli, kdy se doposud potlačované a nevědomé obsahy přibližují k vědomí. Kdy tento čas přijde, záleží na trpělivosti zúčastěných, ochotě a důvěře klienta a psychických obranách, které jsou odpovědny za potlačení a udržování zážitků v nevědomí. Výše uvedené časové parametry se taktéž úzce váží k výcviku a vzdělání hlubinného terapeuta. Je obecně známou věcí a mělo by to tak být, že výcvikové zkušenosti a náročnost jsou v hlubinných směrech delší a vyšší tak, aby budoucí psychoterapeut pokud možno co nejvíce objevil a zvědomil vlastní nevědomý materiál během celého nepřerušovaného procesu vlastní výcvikové analýzy/psychoterapie.

Vlastní sebezkušenost, zvědomění a tedy porozumění vlastním ne zcela vědomým motivacím, hnutím, konfliktům a obsahům zvyšuje toleranci a schopnost „kontejnování“ pro projikované či jinak odmítané obsahy klienta. V hlubinné terapii nehovoříme pouze o nevědomých reakcích klienta, ale i o nevědomí psychoterapeuta a o jejich setkávání se v terapeutickém poli v pravidelném čase na pravidelném místě za účelem zmírnění čí odstranění obtíží. Vědomé, pocitové, ale i nevědomé reakce hlubinného psychoterapeuta mají úzký vztah k potížím a odmítaným, tj. nevědomým klientovým obsahům.

První sezení je v podstatě seznámením klienta a terapeuta, kdy se rozhoduje o tom, jestli se oba znovu potkají. Přicházející člověk vylíčí obtíže se kterými se rozhodl pomoc vyhledat, terapeut se doptává, snaží se v tématu zorientovat. Jedná se o navázání spolupráce, jehož smyslem není "vyřešit", ale seznámit se a rozhodnout, zda je spolupráce možná. Terapeutky a terapeuti si se svými klientkami a klienty musí takříkajíc padnout do oka. Více v článku https://www.znamylekar.cz/blog/prvni-navsteva-psychoterapeuta

Zdroj: http://www.psychoterapie-jarolimek.cz